Engpassymptomatik (Impingement)

Einleitung
Zwischen dem knöchernen Schulterdach und dem Oberarmkopf besteht ein Raum von gut einem Zentimeter. In diesem Zwischenraum liegt die «Rotatorenmanschette» genannte Sehnenhaube, welche unentbehrlich ist, um den Oberarmkopf im Gelenk zu zentrieren und Drehbewegungen auszuführen. Zwischen den Rotatorensehnen und dem knöchernen Schulterdach (Acromion) findet sich ein Schleimbeutel (Bursa). Bei verschiedenen Bewegungen des Armes – vor allem bei Überkopfbewegungen – wird der genannte Raum enger und es kann zu eigentlichen Einklemmungserscheinungen kommen.

Akute Schmerzen gehen meist vom entzündeten Schleimbeutel aus, chronische Schmerzursachen sind in Veränderungen an der Sehne selber zu suchen. Durch die repetitiven Schädigungen des Sehnengewebes kommt es zur Brüchigkeit der Sehne, schließlich zu Teilrissen und später zu kompletten Sehneneinrissen. Im Endstadium besteht an Stelle der Rotatorenmanschette ein Defekt, der Oberarmkopf steigt hoch und tritt in direkten knöchernen Kontakt mit dem Schulterdach. Aus dem englischen Sprachraum kommend hat sich auch bei uns für dieses Krankheitsbild das Wort «Impingement» eingebürgert.

Impingement könnte am ehesten etwa mit «Anprall» übersetzt werden, gemeint ist der Anprall der Rotatorenmanschette am Schulterdach beim Heben des Armes.
Mehrere Theorien für die Entstehung des Impingement werden diskutiert: Unbestritten ist die Rolle der Alterung des Gewebes, die Auslösung eines Impingement durch Instabilität oder durch Verdickung der Sehne (z.B. durch Kalkeinlagerung) und der Einfluss einer übermäßigen Beanspruchung der Schulter in der Überkopfposition. Bei der Entstehung des Impingement spielen auch degenerative Veränderungen im Schultereckgelenk eine Rolle (AC-Arthrose).

Operationsprinzip
Die Operationen im sog. «Subacromialraum» werden heute schonend arthroskopisch d.h. mit Hilfe des Prinzips der Gelenkspiegelung durchgeführt. Wir verwenden dabei eine stabförmige, bleistiftdicke Optik und eine Kamera so gross wie das kleinste Handy und erhalten ein stark vergrössertes Bild des Gelenkinnenraums auf dem Bildschirm. Sie werden üblicherweise eine Kombination aus Leitungsanästhesie und leichter Vollnarkose erhalten (Einzelheiten bitte mit dem Narkosearzt absprechen!). Anschließend erfolgt die Lagerung in halbsitzender Position. Die Schulter muss frei beweglich gelagert und abgedeckt werden. Nachdem das Arthroskop von einem hinteren Standardportal in das Schultergelenk eingeführt wurde, erfolgt eine Inspektion sämtlicher Abschnitte des Gelenkes. Dies erlaubt die Ergänzung oder nicht selten Korrektur der präoperativ erstellten Arbeitsdiagnose und somit auch die definitive Operationsplanung.

Nun wird das Arthroskop in den subacromialen Schleimbeutel vorgeschoben. Es können nun unter Sicht Knochensporne abgetragen werden, das coracoacromiale Band durch Einkerbung entspannt und falls notwendig das Schultereckgelenk geglättet oder ausgefräst werden. Zum Schluss wird die Rotatorenmanschette, wie schon vom Gelenk her, auch von oben gründlich inspiziert und ausgetastet. Üblicherweise kann bei einer Teilruptur der Rotatorenmanschette, wenn diese weniger als schätzungsweise 50% der Fasern umfasst, auf eine Naht verzichtet werden. Kleinere oder größere komplette Risse sollen jedoch mit einem geeigneten Verfahren durch Naht verschlossen werden. Ziel der Operation ist die Beseitigung der Engpaßsymptomatik und das freie Gleiten der Sehne im Subacromialraum.

Nachbehandlung
Obwohl äußerlich nur kleine Stichwunden zu sehen sind, besteht im Inneren ein Wundgebiet, welches in den ersten 2 Wochen noch erhebliche Schmerzen verursachen kann. Sie werden dafür die benötigten Schmerzmittel erhalten. Der Arm kann und soll ab sofort aktiv und passiv ohne Einschränkung bewegt werden und sobald die Schmerzen nachlassen, sind auch Kräftigungs- und Dehnungsübungen erwünscht. Nach Anleitung durch den/die Physiotherapeuten/in können Sie viele Übungen selbst ausführen. Je nach Befund ist mit weitgehender Schmerzfreiheit nach 3 bis 6 Wochen zu rechnen. Die Arbeitsunfähigkeit kann bei einem körperlich nicht belastenden Beruf 2 bis 4 Wochen, bei entsprechender Schulterbelastung jedoch 4 bis 8 Wochen betragen.

Erfolgsaussichten
Nach einer arthroskopischen Erweiterung des subacromialen Gleitraumes können etwa 85% der Patienten mit dauernder Beschwerdefreiheit respektive Beschwerdearmut rechnen. In einzelnen Fällen muß beim Versagen dieses wenig belastenden Eingriffs später eine weitere Schulteroperation (Sehennaht) vorgenommen werden.