Rissbildungen in der Rotatorenmanschette

Einleitung
In den fortgeschrittenen Stadien des Impingement (s. Abschnitt 3) treten zuerst kleine, später größer werdende Rissbildungen oder Defekte in der Rotatorenmanschette auf. Die Rotatorenmanschette kann aber auch durch einen Unfall einreißen. Dies kommt beispielsweise nicht selten in Kombination mit einer Verrenkung der Schulter (Schulterluxation) vor. Sehr oft sind Abnützung und Unfall kombiniert als Ursache vorhanden. Erstaunlicherweise weisen viele ältere Patienten größere Rissbildungen in der Rotatorenmanschette auf, welche sich offenbar im Verlauf vieler Jahre langsam ausgebildet haben und kaum Symptome verursachen. Andere Patienten wiederum haben massive chronische Schmerzen, welche mit konservativen Maßnahmen nicht in Griff zu bekommen sind.

Die Diagnose eines Risses in der Rotatorenmanschette ist durch die körperliche Untersuchung meist möglich, zur Beurteilung bezüglich Rissgrösse und Gewebequalität hat sich jedoch eine MR-Untersuchung als unentbehrlich erwiesen.
Wenn die Diagnose eines Sehnenrisses gestellt ist, müssen Sie mit Ihrem Arzt gemeinsam die Entscheidung treffen, ob die Sehne durch eine Operation repariert werden soll.

Für die Operation sprechen jüngeres Alter, unfallbedingte Rissbildung, körperliche Aktivität, Schultergebrauch in der Überkopfposition, erhebliche Schmerzen und die Rekonstruierbarkeit des Defektes.

Auch im Hinblick auf die Zukunft ist die Naht der Rotatorenmanschette sinnvoll: Wir wissen heute aufgrund zahlreicher Studien, dass ein unbehandelter Sehnenriss unweigerlich zu einer langsamen Rückbildung und Verfettung der zugehörigen Muskeleinheit führt.

Operationsprinzip
Auch dieser Eingriff wird in halbsitzender Lagerung und kombinierter Leitungs- und Allgemeinanästhesie durchgeführt. Die diagnostische Arthroskopie zu Beginn erlaubt jetzt eine exakte Planung des optimalen Operationsverfahrens. Es können je nach Situation 1, 2 oder 3 Sehnen der Rotatorenhaube (s. Abschnitt 2) von der Rissbildung betroffen sein. Oft ist zusätzlich die durch das Gelenk verlaufenden Bicepssehne lädiert.

Jedes Schädigungsmuster hat seine Charakteristika, und die Wahl des geeigneten Operationsverfahrens erfordert viel Erfahrung. Defekte von über 5cm Durchmesser werden von vielen Schulterchirurgen als nicht rekonstruierbar beurteilt. Oft lohnt sich jedoch auch hier eine Teilrekonstruktion.

Prinizipiell besteht die Möglichkeit, die Rotatorenmanschette im Rahmen einer offenen oder einer arthroskopischen Operation zu reparieren. Traditionellerweise ist dies bis heute eine Domäne der offenen Schulterchirurgie, jedoch ist auch in diesem Bereich die Arthroskopie gewaltig im Vormarsch. Persönlich habe ich meine Technik Anfang 2000 umgestellt und versorge seither mit gutem Erfolg sämtliche Rotatorenmanschetten arthroskopisch. Meine aktuelle Erfahrung bezieht sich jetzt auf gegen 1000 Fälle. Auffallend ist bei der neuen Technik die Schmerzreduktion unmittelbar postoperativ. Bei der arthroskopischen Methode erfolgt die Heilung etwas schneller, die Beweglichkeit ist besser und die Patientenzufriedenheit nach einem Jahr grösser im Vergleich zur offenen Operation, wie wir durch eine eigene Studie belegen konnten (Arthroscopy, May 2005: 597).

Die Hauptschritte der Operation umfassen:

  1. ausführliche Diagnostik und Festlegen der Operationsstrategie
  2. Anfrischen der Knochenoberfläche und des Sehnenstumpfes
  3. Refixation der Sehne an der Knochenoberfläche mit Hilfe von Titan-Ankern und nichtresorbierbaren Fäden und
  4. Erweiterung des knöcherenen Gleitraumes wie unter Abschnitt 3 beschrieben.

Vorteil der Arthroskopie ist neben den kleinen, kaum sichtbaren Narben v.a. auch, dass der für die Schulter so eminent wichtige Deltamuskel nicht abgelöst werden muß.

Nachbehandlung
Postoperativ ist auf eine Lagerung des Armes in entspanntem Zustand, d.h. in leichter Abspreizung und Aussendrehung zu achten. Dafür erhalten sie eine Schulterbandage (Ultrasling) mit einem kleinen Kissen, welches den Arm etwas vom Körper abspreizt. In den ersten Wochen muss die Sehnennaht unbedingt geschont werden, mit einem beginnenden Einheilen der Sehne am Knochen kann erst nach Ablauf von 6–8 Wochen gerechnet werden. In dieser Zeit hängt somit die Festigkeit der Rekonstruktion ausschließlich am Fadenmaterial.

Eine mehrwöchige Ruhigstellung der Schulter würde zur Versteifung des Gelenkes führen, daher heißt die Devise in den ersten Wochen assistive, d.h. unterstützte Mobilisation der Schulter. Die kontrolliert unterstützte Aussendrehung mit Hilfe des Stabes ist die wichtigste Uebung in der ersten Phase nach der Operation und verhindert ein Einsteifen der Schulter zuverlässig. Die Dauer der Phase I beträgt je nach Größe der Rissbildung 6 bis 8 Wochen. In einer nachfolgenden Phase II kann und soll die Schulter ohne Belastung aktiv bewegt und gedehnt werden einschliesslich im Ueberkopfbereich, etwa 4 Wochen später kommen zusätzlich Kräftigungsübungen zum Einsatz (Phase III). Sie werden über die Einzelheiten durch den Operateur und die Therapeuten/innen genau unterrichtet und erhalten entsprechende Merkblätter. Bitte halten Sie sich an das Nachbehandlungs-Schema, welches auf die Operationstechnik abgestimmt ist. Die notwendigen Hilfsmittel erhalten sie als «Schulter-Reha-Set» in einem Beutel, welcher einen Stab, einen Überkopf-Pendelzug und Gummibänder verschiedener Stärken enthält.

Erfolgsaussichten
Mit einem guten Resultat können nach Rekonstruktion der Rotatorenmanschette rund 95 % der Patienten rechnen, allerdings ist eine lange Nachbehandlung von 3 bis 4 Monaten in Kauf zu nehmen; eine weitere Besserung der Schulterfunktion wird bis zum Ablauf eines Jahres erzielt. Große Risse, welche mehrere Sehnen betreffen, heilen nicht in allen Fällen aus, dies umsomehr, als das Sehnengewebe oft recht brüchig ist. Trotzdem haben erfreulicherweise auch Patienten, bei welchen die Rissbildung nicht komplett verschlossen werden konnte, meist erheblich weniger Beschwerden als vor der Operation.